La rivoluzione mininvasiva della neurochirurgia

Negli ultimi anni la neurochirurgia ha vissuto una trasformazione profonda, trainata dall’evoluzione tecnologica e da un approccio sempre più personalizzato e mininvasivo. Strumenti digitali avanzati, nuove metodiche chirurgiche e sistemi di monitoraggio intraoperatorio hanno modificato radicalmente la pratica clinica, riducendo l’invasività degli interventi e migliorandone gli esiti.

Dottor D’Andrea, quali sono oggi le principali tecniche mininvasive in neurochirurgia?

«La vera svolta verso la mininvasività è stata l’introduzione del neuronavigatore. È uno strumento che ci permette di localizzare con estrema precisione il punto da trattare. Importiamo le immagini del paziente nei sistemi informatici e le integriamo con un riconoscimento tridimensionale del volto, basato su punti di riferimento o infrarossi. In questo modo otteniamo una ricostruzione tridimensionale e una localizzazione millimetrica delle aree cerebrali. Possiamo anche simulare le traiettorie chirurgiche, stabilendo con precisione i punti di ingresso e i percorsi. Tutto questo ha cambiato radicalmente la chirurgia: siamo passati da ampie incisioni e grandi lembi cutanei a incisioni lineari molto più piccole e craniotomie mirate sulla lesione. Inoltre, abbiamo abbandonato i retrattori statici, che potevano comprimere a lungo il tessuto cerebrale, sostituendoli con retrattori tubulari che separano delicatamente i tessuti senza rimuoverli. Un altro elemento fondamentale è la neurofisiologia intraoperatoria, che consente di monitorare in tempo reale il funzionamento del sistema nervoso centrale e periferico durante l’intervento, riducendo il rischio di deficit post-operatori. Anche la tecnologia di visualizzazione sta evolvendo; dal microscopio si sta passando all’esoscopia, che offre una modalità diversa e più avanzata di osservazione. Tutto questo ci permette una chirurgia sempre più personalizzata e mininvasiva possibile».

Questo tipo di chirurgia richiede un aggiornamento costante dell’équipe?

«Assolutamente sì, è un aspetto fondamentale. Nella nostra realtà, che pur essendo periferica è molto dinamica, abbiamo iniziato a trattare alcuni tumori dell’area temporale con un approccio transorbitario, cioè attraverso una piccola incisione a livello dell’occhio. Ne abbiamo eseguiti tre o quattro, e in tutta Italia i casi saranno circa trenta. È una tecnica sviluppata grazie alla collaborazione con centri di anatomia, soprattutto a Napoli. Un mio collaboratore si sta dedicando in modo specifico a questa metodica. Se non si mantiene una formazione continua si rischia di rimanere fermi alle tecniche del passato. È un settore in continua evoluzione: o si cresce con esso, oppure si rimane legati allo standard. La nostra neurochirurgia, secondo i dati Agenas e Prevale, pur essendo nata nel 2018, si colloca oggi in una posizione di rilievo. Questo è l’imprinting che ho dato al gruppo».

Che vantaggi comporta l’intervento transorbitario per un tumore cerebrale?

«Si tratta di un approccio attraverso l’orbita oculare. Invece di una grande craniotomia, si effettua una piccola incisione vicino all’occhio e si rimuove una porzione dell’osso orbitario. Questo consente di raggiungere direttamente il polo temporale del cervello. Il vantaggio è che il trauma chirurgico è minimo: il giorno dopo il paziente può presentare al massimo un ematoma perioculare, il cosiddetto “occhio nero”, e un lieve gonfiore. Per il resto, l’impatto è davvero contenuto».

Alcuni interventi possono durare molte ore. Come si prepara un’équipe a questi impegni?

«Gli interventi più complessi riguardano meningiomi della base cranica, tumori della fossa cranica posteriore o malformazioni artero-venose. In questi casi è necessario un lavoro estremamente preciso, soprattutto per identificare tutti i piccoli vasi che alimentano la malformazione prima della sua rimozione. L’équipe è composta da professionisti con competenze specifiche. Io stesso ho distinto le varie aree: chirurgia ipofisaria endoscopica, chirurgia della base cranica, chirurgia vascolare e anche la chirurgia d’urgenza, in modo che ogni settore abbia uno specialista dedicato. Le fasi dell’intervento possono essere lunghe e non sempre lo stesso chirurgo è presente dall’inizio alla fine: a volte chi rimuove la lesione entra soltanto nella fase centrale. Questo permette di distribuire le energie, anche se in realtà la presenza in sala è continua, perché l’attenzione al dettaglio non può mai mancare. Generalmente lavoriamo in un’équipe di almeno tre persone operative, anche se due sono attivamente coinvolte nelle diverse fasi».

Quanti interventi ha eseguito nella sua carriera?

«Siamo intorno ai 5.000 interventi. L’ultimo conteggio era superiore ai 4.000, ma oggi posso dire che siamo arrivati circa a 5.000».

Come è cambiata la neurochirurgia da quando ha iniziato a esercitare e quali sono le sfide future?

«È una domanda molto interessante perché i cambiamenti sono stati enormi, sia in senso positivo che critico. Il mio maestro, il professor Ferrante di Vallecorsa, raccontava che un tempo i pazienti chiedevano semplicemente se sarebbero sopravvissuti o meno. Oggi invece chiedono se resteranno cicatrici visibili e quale sarà l’impatto estetico. Questo riflette un cambiamento profondo nella consapevolezza del paziente. Internet, i social, Google e YouTube permettono ai pazienti di arrivare già informati e spesso con idee precise anche sulle alternative disponibili all’estero. L’intelligenza artificiale può essere un supporto utile, ma va utilizzata con equilibrio: non deve sostituire lo specialista, bensì aiutarlo. Dal punto di vista tecnologico, i progressi sono enormi: microscopi avanzati, esoscopi, ecografia intraoperatoria, monitoraggi continui. Oggi possiamo controllare tutto con precisione millimetrica e avere un feedback funzionale in tempo reale. Sta arrivando anche la robotica, già diffusa in ambito spinale e in progressiva espansione anche nella neurochirurgia cerebrale. C’è poi un cambiamento culturale. La neurochirurgia cerebrale, che è sempre stata la mia passione, oggi è meno attrattiva rispetto alla chirurgia spinale. Quest’ultima è più programmabile, più remunerativa e consente una migliore qualità di vita. La neurochirurgia cerebrale, invece, comporta interventi più lunghi, maggiori rischi e anche più implicazioni medico-legali. Nella mia generazione si lavorava senza guardare l’orologio. Oggi invece c’è maggiore attenzione all’equilibrio tra vita professionale e privata. La chirurgia spinale, salvo le urgenze come traumi o ematomi, è più standardizzata e organizzabile, con tempi definiti e minori rischi».