“Awake surgery”: operare al cervello sul paziente sveglio

Dalla cosiddetta “awake surgery”, cioè la chirurgia sul paziente sveglio, fino ai più innovativi sistemi di neuronavigazione e agli approcci chirurgici meno invasivi, la neurochirurgia è in continua evoluzione. All’ospedale “Fabrizio Spaziani” di Frosinone tali approcci trovano applicazione concreta nella pratica clinica quotidiana, per fronteggiare patologie complesse con sempre maggiore precisione, riducendo i rischi e migliorando gli esiti funzionali per i pazienti. Ne abbiamo parlato con il direttore dell’Unità operativa complessa di neurochirurgia dello “Spaziani”, Giancarlo D’Andrea.

Dottor D’Andrea, come viene effettuata e in quali casi è indicata la “awake surgery”?

«È una chirurgia che a me ha molto appassionato occupandomi specificamente di tumori delle aree eloquenti, quindi di tumori che insistono su regioni che determinano il funzionamento della parola e del movimento. Ci consente di operare sul paziente sveglio, poiché il cervello non ha terminazioni dolorose, quindi sostanzialmente risolto il problema con l’anestesia locale dello scalpo si riesce ad accedere al cranio tranquillamente senza che il paziente venga addormentato. Questo ci consente, in combinazione con le più moderne tecniche neurofisiologiche di stimolazione delle aree eloquenti, di testare delle funzioni direttamente durante o prima dell’asportazione della lesione. Stimoliamo alcune aree e osserviamo come il paziente reagisce, verificando se si interrompe il movimento o la parola. Il movimento può essere monitorato anche con il paziente in anestesia generale grazie a specifici strumenti neurofisiologici; per il linguaggio, invece, questo non è possibile. Per questo motivo, quando operiamo nelle aree della parola è fondamentale che il paziente sia sveglio e possa collaborare con noi».

Durante l’intervento, quindi, al paziente viene chiesto di interagire parlando o facendo uno specifico movimento?
«Ci sono degli schemi molto precisi. Innanzitutto c’è un supporto psicologico sia preparatorio, perché non tutti i pazienti sono candidabili a questo tipo di chirurgia, che intraoperatorio. La presenza dello psicologo durante l’intervento ha un duplice scopo: da un lato aiutare il paziente a mantenere la calma e la concentrazione, considerando che l’intervento può essere lungo e che la persona potrebbe stancarsi, emozionarsi o agitarsi; dall’altro somministrare specifici test neurocognitivi».

In cosa consistono i test?
«Si tratta di sequenze di parole o numeri, ragionamenti e sequenze di movimento, che ci permettono di effettuare un “brain mapping” sia positivo che negativo. Cerchiamo, infatti, sia le aree che ci danno una risposta che quelle che non la producono. Nelle aree del linguaggio, per esempio, possiamo individuare il cosiddetto speech arrest, cioè l’interruzione della parola. Stimolando la corteccia testiamo quelle aree che, quando sollecitate, interrompono l’eloquio del paziente, permettendoci di capire quali zone sono assolutamente da salvaguardare».

Come avviene la preparazione nella fase preoperatoria?
«Da un punto di vista tecnico utilizziamo esami come la risonanza magnetica funzionale, che permette di individuare le aree di attivazione del cervello mentre il paziente esegue determinati compiti. Se, facendo eseguire al paziente alcuni movimenti o facendolo parlare abbiamo un’attivazione corticale, siamo in grado di registrare quell’immagine e riportarla nei nostri sistemi di navigazione intraoperatoria oppure, con la trattrografia, di delineare i tratti di fibre che portano il movimento e parola. Questa è una fase tecnica che ci permette di capire quali sono i rapporti anatomici tra le cosiddette aree eloquenti e il tumore, soprattutto nei tumori a basso grado di malignità. Queste lesioni sembrano, infatti, meno aggressive ma la loro prognosi varia molto se riusciamo ad asportarle completamente o meno. Ci sono casi, infatti, in cui esse infiltrano le strutture funzionali, a differenza dei tumori maligni che tendono a spostarle, per una questione di rapidità di crescita. Poi c’è tutta la preparazione del paziente con lo psicologo, che lo visita in reparto, lo sottopone alcuni test, gli spiega esattamente come verrà svolto l’intervento chirurgico e quali saranno le situazioni in cui si troverà, quali saranno poi le task motorie e di parola a cui verrà sottoposto, così da avere un paziente già preparato a svolgere i compiti che gli verranno richiesti nel corso dell’intervento».

Quali sono i casi in cui non è consigliabile procedere con la “awake surgery”?
«Intanto la fattibilità dipende dall’eloquenza dell’area che va trattata. Se da un punto di vista funzionale non c’è ragione di effettuare la chirurgia da sveglio, benché l’anestesia locale possa sembrare più leggera di quella generale, non c’è nemmeno motivo di effettuare una procedura che è molto faticosa per il paziente, oltre che stressante da un punto di vista emotivo. Questa, inoltre, allunga anche un po’ i tempi dell’intervento. Il primo discrimine, quindi il primo è il tipo di lesione. Il secondo, poi, è la cosiddetta compliance del paziente, ovverosia quanto il paziente è in grado di collaborare. Banalmente ci sono pazienti più o meno emotivi, per cui se un paziente è ansioso o si agita, difficilmente rimarrà immobile. Bisogna considerare che la chirurgia da sveglio prevede un setting in cui il cranio è fissato con dei supporti che lo rendono immobile proprio perché c’è un sistema di localizzazione delle aree molto precisa. Si tratta del neuronavigatore, che non consente di spostarsi. Una volta posizionato il paziente, magari con il capo iperesteso o ruotato, infatti, poi deve rimanere lì per 3-4 ore. Altri elementi da considerare possono riguardare l’impatto emotivo. Può capitare, per esempio, che durante l’intervento, tra chirurghi si parli di sanguinamento, arterie, coaguli. Si tratta di situazioni che per noi sono del tutto routinarie, che non hanno un peso particolare, ma nel momento in cui il paziente percepisce che quella è la sua arteria, la sua emorragia, questo può dare un impatto emotivo importante. Bisogna che si tratti di pazienti, dunque, in grado di sopportare questo stress. Anche la craniotomia stessa può generare agitazione. Nel momento in cui noi incidiamo la cute, il sottocute, siamo subito sul cranio, che è molto facilmente raggiungibile. Viene poi effettuato un piccolo foro di trapano sulla volta cranica. Si tratta di un trapano particolare che ritaglia una volée cranica che poi viene asportata. Anche questa è una parte che emotivamente crea dello stress. Non si tratta di un procedimento doloroso, ma il paziente percepisce che stiamo aprendo il suo cranio. I fattori chiave sono quindi la complessità del caso e la capacità del paziente di tollerare lo stress dell’intervento».